體檢異常，有既往癥，如何過健康告知？最全攻略！

前段時間，看到一個拒賠案例：

一位姓王的女士，確診了慢性淋巴細胞白血病。

好在2年前，給自己投保了一份醫(yī)療險，想著能出險報銷。

卻遭到了保險公司拒賠，問題出在了王女士的病歷上。

王女士在2019年的一份病歷中，曾向醫(yī)生口述，3年前有出現(xiàn)咽疼，扁桃體疼痛腫脹，雙扁桃體有膿點，且反復發(fā)作，每年3-4次。

因為咽炎，且反復，保險公司認為王女士早在3年前就有疾病征兆。

以此判定所患的慢性淋巴細胞白血病，為既往癥。

王女士的例子，不是個案，很多朋友買保險擔心既往癥，因為它是“拒賠大戶”。

但是：

● 買保險前得的病，都是既往癥嗎？

● 已經(jīng)治愈了的疾病，算既往癥嗎？

● 醫(yī)生說不用治療的病，要健康告知嗎？

● 健康告知里沒問到的病，也會被拒賠嗎？

今天就把這事給聊明白。

哪些情況，算是既往癥？

既往癥糾紛，一般出在醫(yī)療險的理賠過程中。

每個產(chǎn)品對于既往癥，定義不一定相同。具體細節(jié)，多數(shù)寫在免責條款里面。

大部分情況，都是這4條，給大家翻譯一下：

1、生效前已明確診斷，長期治療未間斷。

→ 投保前就有的疾病，而且一直在治。

比如投保前，就確診了高血壓，后面也一直有吃藥控制。如果之后因為高血壓住院了，這部分費用不報銷。

2、生效前已明確診斷，治療后未痊愈，間斷用藥。

→ 投保前有疾病，沒完全治好，還需要時不時治療一下。

比如一些慢性病，比如甲狀腺功能減退、抑郁癥等等，需要長期或間斷服藥。

3、醫(yī)生已有明確診斷，但未接受任何治療。

→ 有的疾病，雖然醫(yī)生有診斷，比如干眼癥、乳腺增生等，醫(yī)生沒有建議進行進一步治療。

但如果后續(xù)，病情變嚴重了，需要住院或手術(shù)治療，這個費用也是不報銷的。

4、生效前未診斷和治療，但癥狀和體征明顯且持續(xù)存在，以普通人醫(yī)學常識應當知曉。

→ 雖然醫(yī)生沒有明確的診斷，但是有持續(xù)的癥狀，而且這癥狀以常識能知道，自己不對勁。

說實話，這條定義得比較模糊，“普通人醫(yī)學常識”范圍難以界定，所以也經(jīng)常會出一些理賠糾紛。

不過今年（2022年）1月的時候，銀保監(jiān)會已明確通報要求既往癥定義不合理的產(chǎn)品進行整改。

既往癥的定義更清晰，能減少不少理賠糾紛。

做個小總結(jié)：

判斷自己的情況，是不是屬于既往癥。就看是不是符合前面說的4條。（一般是4條，具體的要以產(chǎn)品條款為準）

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接著咱們來聊大家關(guān)心的問題↓

有既往癥如何過健康告知？

決定我們能不能買保險的，是健康告知。

國內(nèi)的健康告知采用的是“詢問告知”：問啥答啥，不問不答。

健康告知一定要好好做，如實告知很重要，關(guān)系到后續(xù)能不能順利理賠。

一般投保人完成健告后，會出現(xiàn)兩個選項：

如果投已涉及部門既往疾病，我們點擊上圖中的“有部分問題”。

一部分產(chǎn)品可能會直接告訴你不能買了，那我們再換一款產(chǎn)品就好；

但大部分產(chǎn)品還會給“核?！钡臋C會。

所謂核保，也就是保險公司進一步核查我們的異常，看到底影不影響買保險。

核保一般有 2 種方式：智能核保和人工核保，它們的區(qū)別如下：

這里優(yōu)先建議大家嘗試智能核保，更高效、靈活；情況復雜的，才考慮人工核保。

那核保到底該怎么做？先說智核，簡單來說就是：

找到我們要核保的疾病，如實回答系統(tǒng)給的問題，提交之后就能看到核保結(jié)論。

提醒一下大家，回答核保問題時要看清楚具體問法：

比如有沒有時間限制？是“或”還是“且”？是全部符合還是符合其中之一等等。

另外，在實際核保時，如果無法通過，也建議大家多產(chǎn)品嘗試。

因為不同的產(chǎn)品核保尺度不一樣，說不定其他產(chǎn)品可以正常投保。

核保的過程中，建議能有專業(yè)的顧問指引，減少核保踩坑。

既往癥出險能賠嗎？

有朋友還會擔心，我認真做好了健康告知，通過了核保，還會不會因為過去的疾病拒賠？

這得分情況來看：

1、健康告知里問到的疾病

也不是一有問到的疾病，就會被拒保。

可以先看看智能核?；蛉斯ず吮５慕Y(jié)論，一般就3種結(jié)果：

● 標體承保

● 除外承保

● 拒保

??標體承保

保險公司知道投保人過往有相關(guān)疾病的情況下，選擇了不做限制的承保。

代表著，保險公司放棄了因為這個疾病而使用“既往癥免責”的權(quán)利。

如果之后，再因為這個疾病出險了，可以報銷。

??除外承保

比如這個圖里的結(jié)論，就是對乳腺疾病及并發(fā)癥進行了除外。

那么之后，乳腺疾病及并發(fā)癥相關(guān)的醫(yī)療費用，就不能報銷了。

??拒保

保險公司拒絕承保，報銷的事就別想了。

2、健康告知里沒問到的疾病

直接回答2個大家比較關(guān)心的問題：

①買醫(yī)療險之前，有一些癥狀，比如胃痛（未確診疾?。?/span>，但健康告知沒有問到。等待期之后，確診了胃癌。醫(yī)療險報銷嗎？

不一定。

具體需要仔細分析產(chǎn)品的既往癥定義，如果定義里面沒有提及“持續(xù)的癥狀和體征延續(xù)”不賠。那還是應該賠付的。

定義不同，理賠結(jié)果也會有不同。

②買醫(yī)療險之前，確診了A疾病，但健康告知沒有問到。等待期之后，確診了與A疾病強相關(guān)的疾病。醫(yī)療險報銷嗎？

不報銷。

因為這種情況是投保前疾病，屬于保單的責任免除。

但如果是確診了不相關(guān)的疾病，會報銷。

之所以設置了既往癥，是因為商業(yè)保險，保的是未知的風險，需要風險具有不確定性。

既往癥是已知風險，一般都要排除在保障范圍內(nèi)。

如果有既往癥，擔心之后病情加重；可以在買保險的時候，選擇一些健告寬松的產(chǎn)品。

今天就給大家推薦一款這樣的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療險 —— 長相安 3 號（免健告）百萬醫(yī)療險，它是由慧擇和人保定制推出的一款誠意之作。

這款產(chǎn)品的優(yōu)勢十分顯著：

?免健告，健康不再是門檻；

?職業(yè)限制少，高危職業(yè)也能投保；

?投保年齡高達105歲，老有所醫(yī)不是夢；

?而且針對一般既往癥還可以賠付（明確惡性腫瘤的結(jié)節(jié)可賠、新增高血壓伴并發(fā)癥）；

?豐富增值權(quán)益，如重疾綠通、住院墊付、就醫(yī)陪診、住院護工等。

為每一個有需要的人提供安心保障，真正實現(xiàn)“人人可保，人人可醫(yī)”。

再把目光聚焦于長相安3號的具體責任：

它保障內(nèi)容覆蓋全面，國內(nèi)醫(yī)療總額高達600萬。

基礎(chǔ)責任上，除了社保內(nèi)外住院醫(yī)療費用各300萬，先進療法，比如質(zhì)子重離子治療、院外特藥、Car-T藥物也能賠，保額同樣高達300萬，

不僅如此，異地就醫(yī)、救護車費用均能保，還有100元/天的重疾住院津貼責任，為您解決就醫(yī)過程中的各種費用擔憂，讓您沒有后顧之憂。

另外，長相安3號拓展了0免賠醫(yī)療險和重疾住院津貼（升級版），兩個可選責任，讓保障更全面，無死角守護健康。

和同類低門檻、免健告的眾民保相比，長相安3號在保障更多、責任更好的情況下，費率還能更低，主要年齡段低于眾民保 2%，性價比超高，讓您花更少的錢就能享受到更優(yōu)質(zhì)的保障。

而且人保作為大品牌，被譽為“亞洲第一大財險公司”，信譽有保障。對大家來說，選擇大品牌的保險公司，理賠服務更可靠，能讓您更加安心。

最后揭秘下大家最關(guān)注的價格，非常親民！

選擇經(jīng)典版，1萬免賠的方案，0-30歲年保費只需175元；41-60歲的朋友每年也只需780元，就能買到600萬的國內(nèi)醫(yī)療總額，還有各項實用的責任。

如果選擇2萬/3萬免賠方案，保費則會再降！

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